Deutscher Journalisten-verbandGewerkschaft der Journalistinnen und Journalisten
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Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Zugangsrecht

Der Versicherer ist gemäß §  193 Abs. 5 Satz 1 VVG verpflichtet den folgenden Personen die Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VAG zu gewähren:

  • Alle freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen konnten binnen sechs Monaten nach Einführung des Basistarifs (Zeitfenster 1.1.2009 – 30.6.2009) von einem privaten Krankenversicherer ihrer Wahl verlangen, im Basistarif aufgenommen zu werden (§ 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1a) VVG).
  • Ein freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung kann innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wechselmöglichkeit in den Basistarif eines privaten Krankenversicherers seiner Wahl umsteigen (§ 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1b) VVG).

Das Wechselrecht betrifft in erster Linie Angestellte mit einem Jahresbruttoeinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (2015 54.900 €).
Die freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung endet nach § 191 Nr. 3 SGB V mit dem  Wirksamwerden der Kündigung nach § 175 Abs. 4 SGB V. Durch Kündigung endet die Mitgliedschaft zum Ende des übernächsten Kalendermonats. Wirksam wird die Kündigung nur, wenn innerhalb der Frist das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird.

  • Personen ohne Krankenversicherungsschutz mit Wohnsitz in Deutschland, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, ist die Versicherung im Basistarif zu gewähren (§ 193 Abs. 5 Nr. 2 VVG):
  • Beihilfeberechtigte haben das Recht, eine die Beihilfe ergänzende Absicherung im Basistarif zu verlangen (§ 193 Abs. 5 Nr. 3 VVG).
  • Neukunden, die nach dem 31.12.2008 eine private Krankheitskostenversicherung abschließen, können später verlangen, dass der Vertrag im Basistarif bei dem bisherigen oder einem anderen Versicherer fortgeführt wird (§ 193 Abs. 5 Nr. 4 VVG).
  • Bestandsversicherten, die bereits vor dem 1.1.2009 privat krankenversichert waren, können vom 1.1.2009 – 30.6.2009 den Abschluss eines Vertrages im Basistarif beim eigenen oder einem anderen Versicherer verlangen (§ 193 Abs. 5 Satz 2 VVG).

Seit dem 30.6.2009 können Bestandsversicherte gemäß § 204 Abs. 1 VVG nur noch in den Basistarif ihres eigenen Versicherers wechseln, wenn sie

  • das 55. Lebensjahr vollendet haben oder
  • eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen oder
  • ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen oder
  • hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts (SGB II oder SGB XII) sind.

Ein Versicherungsunternehmen kann einen Antrag auf den Basistarif nicht ablehnen. Es besteht Kontrahierungszwang (§ 193 Abs. 5 Satz 1 VVG).

Wechselt der Versicherungsnehmer in den Basistarif eines anderen privaten Krankenversicherers, muss dieses Unternehmen den Antrag bereits dann annehmen, wenn die Kündigung des Versicherungsvertrages beim alten Versicherer nach § 205 Abs. 1 Satz 1 VVG noch nicht wirksam geworden ist. Grund: Die Kündigung wird erst zum Ende des Versicherungsjahres oder zum Ende der vereinbarten Mindestversicherungsdauer wirksam.

Beispiel: Ein Versicherungsnehmer mit einem Vertragsabschluss vor dem 1.1.2009 will in den Basistarif eines anderen privaten Krankenversicherers wechseln. Er kündigt den Vertrag beim alten Versicherer fristgerecht innerhalb des Zeitfensters bis zum 30.6.2009. Der Wechseltermin ist aber wegen der zu beachtenden Kündigungsfrist der 1. Januar 2010. Der neue Versicherer muss den Antrag auf Abschluss eines Basistarifs annehmen, obwohl die Kündigung des Altvertrages noch nicht wirksam geworden ist.

Ausnahmen: Der Antrag darf nach § 193 Abs. 5 Satz 4 VVG nur abgelehnt werden, wenn der Antragssteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer

  • den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat oder
  • vom Vertrag wegen vorsätzlicher vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung zurückgetreten ist.

In diesem Fall muss sich der Antragssteller an einen anderen privaten Krankenversicherer wenden.

Leistungen

Die Leistungen des Basistarifs müssen mit denen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein (§ 12 Abs. 1a VAG). Das bedeutet, dass Art, Umfang und Höhe der Vertragsleistungen denen der gesetzlichen Krankenkassen nach dem 3. Kapitel SGB V entsprechen müssen. Künftige Leistungsausschlüsse und Leistungsreduktionen in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen auch im Basistarif übernommen werden. Der konkrete Leistungsumfang wird gemäß § 12 1d VAG vom Verband der privaten Krankenversicherung e.V. festgelegt. Die Fachaufsicht hat dabei das  Bundesministerium der Finanzen. Freiwillige Leistungen einzelner gesetzlicher Krankenkassen muss der Basistarif nicht enthalten.

Der Basistarif muss folgende Varianten enthalten:
Er muss sowohl als Einhundertprozent-Absicherung und auch als beihilfekonforme Variante angeboten werden. Für Beihilfeberechtigte sind die Leistungen jedoch auf die Ergänzung des Beihilfeanspruchs beschränkt. Auch für Kinder und Jugendliche muss Versicherungsschutz angeboten werden. Alterungsrückstellungen werden  bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres nicht gebildet.

Freie Arztwahl

Der Basistarif-Versicherte hat freie Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten, die zur vertragsärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind.

Sicherstellung der ärztlichen Versorgung:
Um die Behandlungspflicht für Ärzte mit einer kassenärztlichen Zulassung im Umfang der im Basistarif versicherten Leistungen einzuführen, wurde der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen  gemäß § 75 Abs. 3a SGB V auf  die Versicherten im Basistarif ausgedehnt. Dies gilt gemäß § 72 Abs. 1 SGB V auch für Zahnärzte und Psychotherapeuten. Die Regelungen zur Vergütung der ärztlichen Leistungen (Gebührensätze der GOÄ und GOZ) werden gemäß § 75 Abs. 3b SGB V in Verhandlungen zwischen dem PKV-Verband und den kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Beihilfestellen festgelegt.

De Vergütung für ärztliche Leistungen ist auf bestimmte Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) begrenzt:

  • physikalisch-medizinische Leistungen (z.B. Massagen, Krankengymnastik) bis zum 1,38- fachen Satz der GOÄ,
  • Laborleistungen bis zum 1,16-fachen Satz der GOÄ,
  • ärztliche Leistungen bis zum 1,8-fachen Satz der GOÄ,
  • zahnärztliche Leistungen bis zum 2,0-fachen Satz der GOZ.

Voraussetzung für die Abrechnung nach § 75 Abs. 3a SGB V ist, dass der Versicherte dem Arzt seinen Versichertenstatus durch die Vorlage eines Versicherungsausweises nachweist.

Im Basistarif haften der Versicherungsnehmer und der Versicherer gesamtschuldnerisch gegenüber dem Leistungserbringer (z.B. Arzt). Der Arzt kann seinen Anspruch direkt gegenüber dem Versicherer geltend machen, allerdings nur in soweit, wie der Versicherer aus dem Versicherungsvertrag gegenüber dem Versicherungsnehmer verpflichtet ist (§ 192 Abs. 7 VVG).

Eine gute Übersicht über die Leistungen des Basistarifes auch im Vergleich zu denen einer privaten Vollversicherung und der gesetzlichen Krankenkasse können Sie einer Broschüre des Verbandes der privaten Krankenversicherer entnehmen.

Selbstbeteiligungen

Der Versicherte muss die Möglichkeit haben, eine Selbstbeteiligung von 300 €, 600 €, 900 € oder 1.200 € zu vereinbaren. Eine Änderung der Selbstbehaltstufe kann der Versicherte unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Ende des vertraglich vereinbarten Zeitraums verlangen. Die vertragliche Mindestbindefrist für Verträge mit einer Selbstbeteiligung beträgt drei Jahre. Im beihilfekonformen Basistarif werden die Selbstbehaltstufen entsprechend dem versicherten Prozentsatz festgesetzt. Dazu folgendes Beispiel: Ein zu 50 % Beihilfeberechtigter kann zwischen den SB-Stufen von 150 €, 300 €, 450 € und 600 € wählen. Da die Beiträge bei Erwachsenen derzeit allerdings in allen Selbstbeteiligungsstufen gleich sind, macht es keinen SInn, eine solche zu vereinbaren.

Zusatzversicherungen

Der Abschluss von Zusatzversicherungen neben der Versicherung im Basistarif ist zulässig (z.B. stationäre Zusatzversicherungen für Wahlleistungen: privatärztliche Behandlung und Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer).  Die Aufnahme wird von einer Risikoprüfung abhängig gemacht. Bei einem schlechten Gesundheitszustand können Beitragszuschläge oder auch Leistungsausschlüsse vereinbart werden. Auch kann der Antrag abgelehnt werden.

Wartezeiten

Die in der privaten Krankenversicherung üblichen Wartezeiten von drei bzw. acht Monaten gelten im Basistarif nicht.

Gesundheitsprüfung und Risikozuschläge

Keine private Krankenversicherung darf den Beitrittswilligen wegen des schlechten Gesundheitszustandes zurückweisen. Eine bei Beitritt bestehende Krankheit darf nicht von der Leistungspflicht ausgeschlossen werden. Auch dürfen Risikozuschläge nicht verlangt werden (§ 203 Abs. 1 Satz 2 VVG). Die privaten Krankenversicherer müssen im Basistarif jeden Versicherten zu einem Tarif versichern, der nur vom Alter und Geschlecht abhängig sein darf, nicht aber vom Gesundheitszustand.

Eine Gesundheitsprüfung wird trotzdem durchgeführt, sie ist gesetzlich ausdrücklich zulässig (§ 203 Abs. Satz 3 VVG). Da es den privaten Krankenversicherungsunternehmen nicht erlaubt ist, Risikozuschläge zu erheben oder Leistungsausschlüsse zu vereinbaren, reichen die Beiträge eines Versicherten mit Vorerkrankungen kalkulatorisch nicht aus, um dessen Krankheitskostenrisiko zu decken. Weitere Beitragsunterdeckungen ergeben sich durch die Begrenzung auf den Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie auf Grund der Beitragsreduzierung wegen Hilfebedürftigkeit.

Die dadurch fehlenden Beiträge werden in einem gesetzlich vorgeschriebenen Risikoausgleich gemäß § 12g VAG unternehmensübergreifend geregelt.

  • Die PKV-Unternehmen werden bei Antragsstellung eine Risikoprüfung vornehmen, um die Aufwendungen im Basistarif für mitzuversichernde Vorerkrankungen, die nicht über individuelle Beitragszuschläge oder Leistungsausschlüsse aufgefangen werden dürfen, zu ermitteln. Diese Mehraufwendungen werden kollektiv von allen Versicherten in dem Basistarif getragen.
  • Mehraufwendungen, die durch die Begrenzungen gemäß § 12 Abs. 1c VAG (Beitragsbegrenzung auf GKV-Höchstbeitrag und die Beitragsreduzierung wegen Hilfebedürftigkeit) entstehen, sind gleichmäßig auf alle PKV-Unternehmen zu verteilen. Das bedeutet, alle Privatversicherten zahlen diese Mehraufwendungen durch einen Beitragszuschlag.

Ergibt eine Gesundheitsprüfung, dass ein erhöhtes Risiko besteht, kalkuliert der Versicherer einen fiktiven Risikozuschlag, der allerdings nur zur Durchführung des Ausgleichsystems verwendet wird. Wechselt der Versicherte später in eine Krankheitskostenvollversicherung, wird der fiktive Risikozuschlag als regulärer Risikozuschlag auf den Beitrag der Krankheitskostenvollversicherung aufgeschlagen. 

Beitrag

Der Beitrag ist abhängig vom Alter und Geschlecht. Unabhängig davon wird der Beitrag ab einer bestimmten Höhe gekappt.  In § 12 Abs. 1c VAG ist geregelt, dass es für diejenigen, die sich privat versichern müssen, keine unbilligen finanziellen Härten geben soll. Der Beitrag für den Basistarif ohne Selbstbehalt und in allen Selbstbehaltstufen darf den Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen. Für beihilfeberechtigte Personen reduziert sich der Höchstbeitrag entsprechend dem Beihilfebemessungssatz.

Der zu zahlende Höchstbeitrag entspricht dem jeweils gültigen Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Höchstbeitrag errechnet sich aus dem allgemeinen Beitragssatz der gesetzlichen Krankenkassen (§ 241 SGB V) vom 1. Januar des Vorjahres (Allgemeiner Beitragssatz am 1.1.2011: 15,5%) und der Beitragsbemessungsgrenze (3.712,50 € monatlich in 2011). Seit dem 1.1.2011 beträgt der Höchstbeitrag daher 575,44 € pro Monat.

Der Basistarif ist eine substitutive  Krankenversicherung. Deshalb gilt auch bei dieser Absicherung der gesetzliche 10 %-Zuschlag. Er ist bei der Höchstbeitragsgrenze zu berücksichtigen.

Beiträge inkl. des gesetzlichen Zuschlages von 10 % ohne Pflegezusatzversicherung

für Normal-Versicherte

Basistarif: Tarifstufe BTN

Selbstbehalt p.a. 0 € 300 € 600 € 900 € 1.200 €
Männlich
0 -15 Jahre 226,18 € 205,68 € 188,68 € 181,18 € 176,68 €
16 – 20 Jahre 245,95 € 225,95 € 214,95 € 207,95 € 202,95 €
21 – 65 Jahre 575,44 €
Weiblich
0 – 15 Jahre 226,18 € 205,68 € 188,68 € 181,18 € 176,68 €
16 – 20 Jahre 275,07 € 250,07 € 229,07 € 213,57 € 207,07 €
21 – 65 Jahre 575,44 €

Würde die Bezahlung des Beitrags im Basistarif Hilfebedürftigkeit im Sinne von SGB II (Grundsicherung für Arbeitssuchende) oder SGB XII (Sozialhilfe) auslösen, wird der Beitrag gemäß § 12 Abs. 1c VAG für die Dauer der Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte reduziert (vgl. aber auch Urteil des . Die Hilfebedürftigkeit ist vom dem nach dem Sozialgesetzbuch zuständigen Träger (Bundesagentur für Arbeit oder Sozialamt) auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Sofern dann immer noch Hilfebedürftigkeit besteht, beteiligt sich der zuständige Träger auf Antrag des Versicherten im „erforderlichen Umfang“, soweit dadurch  Hilfebedürftigkeit vermieden wird.

Beispiel: Ein Basistarif-Versicherter zahlt den Höchstbeitrag von 575,44 € monatlich. Durch die Beitragszahlung entsteht Hilfebedürftigkeit. Der Beitrag wird auf die Hälfte - also auf 287,72 € - reduziert. Von diesem reduzierten Beitrag kann der Versicherte selbst 180 € tragen. Ein höherer Beitrag würde bei dem Versicherten Hilfebedürftigkeit auslösen. Auf Antrag des Versicherten erhält er vom zuständigen Träger einen Beitragszuschuss von 107,72 €.
Mit Urteil vom 18.01.2011 hat das Bundessozialgericht für Bezieher von ALG II festgestellt, dass das Jobcenter die Höhe des PKV-Basistarifes voll zu übernehmen hat.

Zusammenfassung

Nichtversicherte haben durch die Annahmeverpflichtung ohne Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse Zugang zu einer Krankenversicherung. Der Basistarif entspricht weitgehend dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Beitrag ist auf den GKV-Höchstbeitrag begrenzt. Bei finanzieller Überforderung bestehen Möglichkeiten der Beitragreduzierung. Im Basistarif können Selbstbeteiligung von 300 €, 600 €, 900 € und 1.200 € vereinbart werden. Anders als sonst in der privaten Krankenversicherung üblich, bringt die Selbstbeteiligung keinen Beitragsvorteil. Wichtig auch die Sicherstellung der medizinischen Versorgung. Ärzte mit einer kassenärztlichen Zulassung haben eine Behandlungspflicht.

Negativ ist die zu erwartende Quersubventionierung des Basistarifs durch die Versicherten in den konventionellen Tarifen. Ob der Basistarif durch die fehlenden individuellen Vertragsgestaltungen bei Vorerkrankungen und die Beitragslimitierung auf den  GKV-Höchstbeitrag nicht auskömmlich kalkuliert werden kann bleibt abzuwarten und somit durch die Altversicherten gesützt werden muss, bleibt abzuwarten.

In dem Basistarif fehlt ein wichtiges Qualitätsmerkmal der privaten Krankenversicherung. Anders als in anderen PKV-Tarifen kann im Basistarif der Leistungsumfang vom Gesetzgeber gekürzt werden – ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Für wen ist der Wechsel in den Basistarif interessant?

Nichtversicherte
Der Basistarif ist der Zugang zur Krankenversicherung ohne Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse mit Annahmeverpflichtung.

Freiwillig Versicherte in der GKV
Kaum lohnen dürfte sich der Umstieg von bisher in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherten auf den Basistarif der Privaten. Der Basistarif bietet keine beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörige. Außerdem richtet sich der Beitrag nicht nach dem Einkommen und liegt bei Erwachsenen immer auf Höchstniveau. Präventionsmaßnahmen, wie beispielsweise die Bezuschussung von Rückenkursen etc. werden nicht bezuschusst.
Etwas anderes könnte für Beihilfeberechtigte, bisher freiwillig gesetzlich versicherte Personen (z.B. Beamte), gelten: Hier dürfte der Basistarif eine interessante Alternative zur gesetzlichen Kasse darstellen, da der Beitrag entsprechend dem Beihilfesatz reduziert wird. Eine herkömmliche private sogenannte Restkostenversicherung sollte aber zunächst geprüft werden.

Ansonsten gilt als einziger Vorteil: Basistarif-Versicherte sind privat krankenversichert (keine Budgetierung bei Patienten im Basistarif).

Privat krankenversicherte Personen
Der Wechsel kann dann Sinn machen, wenn im bisherigen Vertrag Risiken vom Schutz ausgeschlossen wurden oder aber ein deutlicher Risikozuschlag erhoben wurde. Denn es dürfen keine Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse verlangt werden. Die Begrenzung des Beitrags ist auf den GKV-Höchstbeitrag festgelegt worden, Alterungsrückstellung können in voller Höhe übertragen und, Zusatzversicherungen abgeschlossen werden.  Bevor man in den Baistarif gewechselt wird, sollten andere Alternativen ebenfalls geprüft werden.